尖端手术

在心脏大血管外科病区，只见患者孙先生在走廊里来回疾走，守在一旁的陈旭医生一边观察患者状态一边掐着秒表。当其他患者好奇他们在干什么的时候，陈医生叫停了这位健步如飞的患者并做起了记录：“6分钟到，停下！504米，心率108次/分，指脉氧饱和度98%，你有没有胸痛或者别的不舒服…”。原来是主管医生在测量患者出院前的6分钟步行距离。

满脸喜色的孙先生很难想到半个月前还因咯血气短而寸步难行的他能恢复的这么好。6年前，孙先生因急性肺动脉栓塞差点没挺过去，虽然在当地医院急诊行溶栓治疗后保住了命。但是近些年来身体状态却是每况愈下，活动后气短越来越严重，平时他平路快走都有些力不从心，更别说上坡爬楼了。半月前突然出现咯血情况更是把他惊出一身冷汗。家属远在河南老家，孙先生只好呼叫120孤身前往深圳市人民医院就诊。时值新冠肺炎期间，深圳市人民医院急诊科并没有因为孙先生是肺部疾患而拒之门外，在详细了解患者流行病学接触史和既往病史后，第一时间进行了肺动脉CT造影检查，很快便明确了诊断——慢性血栓栓塞性肺动脉高压（chronic thromboembolic pulmonary hypertension CTEPH）。对于这种疾病目前尚无特效药物治疗。行肺动脉内膜剥脱手术是首选治疗方案。但由于手术难度大，围手术期死亡率高，国内仅有少数大的心脏中心可以开展此项手术。在深圳，深圳市人民医院心脏大血管外科郑奇军主任，是目前深圳市唯一能自主完成慢性肺动脉血栓内膜剥脱手术外科专家。既往手术成功率98%以上。患者被转入了心脏大血管外科。郑奇军主任进行仔细的术前评估。患者右心导管检查提示：肺动脉压力104/32（55）mmHg（正常值<25mmHg），肺循环阻力985dyn·s·cm^-5，（正常值<130dyn·s·cm^-5）。指脉氧饱和度<90%（正常值100%）。患者属于肺动脉高压分层高危组，肺动脉栓塞位置分级为Ⅰ级。有行肺动脉血栓内膜剥脱术指证。

由于该手术需要在深低温停循环下完成，也就是将患者体温降低接近20℃左右，在停止患者全身的血液循环的情况下，才能看清楚肺动脉内膜然后进行手术剥脱。手术难度极大，全身器官在停止血液供应后出现功能障碍风险极高。郑奇军主任结合长期做大血管置换手术经验，选择性的进行脑组织血流灌注以保护患者最为脆弱神经系统。患者并未出现术后常见的意识障碍。手术后第一天就顺利脱离呼吸机。肺动脉压力降至25mmHg，术后氧饱和度98%，活动耐量明显好转。出院前各项指标基本达到正常水平。

 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）是由于没有溶解的血栓栓子堵塞近端肺动脉和末梢血管重塑引起的肺动脉压力的升高，以及进行性的右心室衰竭，患者表现为呼吸困难、疲劳和活动耐力下降。有研究显示，急性肺栓塞的患者２年内有3.8％的患者发展为栓塞性肺动脉高压。然而，高达40％～63％的CTEPH患者并没有急性肺栓塞的病史，因此，没有急性肺栓塞病史并不能排除CTEPH的诊断。

肺动脉高压早期可无症状，随病情进展可有如下表现：

1.呼吸困难：最早出现，也最常见。表现为进行性活动后气短，病情严重的在休息时也可出现。

2.疲劳、乏力、运动耐量减低：与心排量减少，组织灌注不足有关。

3.晕厥：心排量下降导致脑组织供血不足。

4.心绞痛或胸痛：右心缺血所致，与右心室肥厚冠状动脉灌流减少，心肌相对供血不足有关。

5.咯血：肺毛细血管前微血管瘤破裂所致。

6.声音嘶哑：肺动脉扩张压迫喉返神经所致。

7.右心衰的症状：食欲缺乏、恶心、呕吐、上腹胀痛，双下肢、会阴、腰骶部水肿，胸腹水，口唇、指尖、耳廓发绀，神经系统症状等。

肺动脉血栓内膜剥脱术：是慢性血栓栓塞性肺高压首选治疗措施。适应证为心功能Ⅲ、Ⅳ级，肺动脉平均压达30mmHg以上，肺血管阻力>300dyn·s·cm^-5，血栓位于肺段以上动脉手术能达到者。动脉内膜切除术可明显改善患者心功能分级、运动能力、血流动力学，可以使很多患者肺动脉压力术后即刻回复正常。长期随访结果显示，术后患者的长期生存率明显改善，5年生存率为82%，10年生存率可达75%。

国内专家共识指出：CTEPH患者可通过肺动脉内膜剥脱术剥离阻塞在肺动脉内的机化血栓和增生内膜，从而显著改善症状和血流动力学状态，甚至完全治愈。因此，推荐对所有确诊CTEPH 患者首先进行肺动脉内膜剥脱术可能性评估。

（手术前后患者心肺功能主要指标对比）

（手术前后肺动脉压力变化）

（手术前后肺动脉CT对比）

（剥脱的肺动脉内膜）