“ 胆囊结石术后，真的一劳永逸吗 ？”

    为什么会长“胆结石”？

感染是导致结石形成的首要因素；胆汁滞留是肝内胆管结石形成必要条件，所以，进餐不定时也是重要诱因；胆道的畸形，胆汁的流出道不通畅、基因等因素均与胆结石相关。

胆囊切除术后，胆囊内的结石没有了，身体少了储存胆汁的“容器”，但是，产生胆汁的“化工厂”肝脏还在，源源不断的胆汁从肝内胆管流到胆总管，再排入肠腔。胆囊切除术后综合征（PCS）系由于胆囊切除术后所出现的与胆系病变有关的临床症候群。也称胆囊摘除后遗症、再发性胆道综合征。

病史介绍

1. 64岁的贺阿姨“腹痛、黄疸、发热1天”

2. 体温39.5°，血压90/60mmHg，炎症指标明显增高（白细胞、CRP、PCT）；肝功能异常；胆红素升高明显，直接胆红素为主。

3.中上腹压痛明显，皮肤及巩膜黄染。

4.3个月前曾在外院因胆囊多发结已行胆囊切除术。

5.腹部CT：肝内外胆管明显扩张，胆总管多发结石，胆囊切除术后。

术前病例讨论

    根据患者的病史、体征及影像学检查，患者明确的胆总管结石引起的急性化脓性胆管炎,患者血压低，病情重，进而休克，生命危在旦夕。

经讨论需要行急诊逆行性胰胆管造影（ERCP）及鼻胆管引流，进行抢救。若不及时救治，很可能发展成为感染性休克，失去最佳治疗时机。第一次手术解除梗阻是第一位，行胆管内脓液引流，减轻炎症，恢复生命体征，待病情好转后，给予再次ERCP进行胆总管取石。

急性梗阻性化脓性胆管炎

急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）是由于胆管梗阻和细菌感染，胆管内压升高，肝脏胆血屏障受损，大量细菌和毒素进入血循环，造成以肝胆系统病损为主，合并多器官损害的全身严重感染性疾病，是急性胆管炎的严重表现形式。

首次ERCP术后

ERCP术后当天，患者腹痛、发热症状明显缓解，血压回升，炎症指标、黄疸指数等均改善。脱离生命危险，为后续治疗创造了有利条件，同时可以进水。

第二次手术，彻底清理胆道结石

第二次ERCP彻底安全、成功取出了胆总管结石，患者术后无明显不适，第2天进水，第3天拔除鼻胆管并流质饮食，第4天出院。

术后小结

    1.胆囊切除术后近期出现胆管炎相关症状时，应及时行腹部超声、CT及MRCP、超声内镜等检查。胆总管残余结石一旦诊断明确应及时处理。根据患者具体情况选择内镜或手术治疗。

2.ERCP又称内镜逆行胰胆管造影，ERCP相关技术是内镜下微创治疗技术的典范代表，目前已经成为胆胰疾病尤其胆总管结石治疗的首选。

3.ERCP遇到憩室内十二指肠乳头时，插管可能会变得很困难。憩室内乳头插管困难很大原因在于找不到乳头或乳头不能很好暴露。本患者十二指肠乳头开口细小，外形较长、大且软。这样的乳头没有支撑力，对切开刀的操控就需要更轻巧的操作。本例操作，心得如下：及时调整大小钮，控制切开刀的方向，随时与乳头的轴向保持一致。进入胰管后，微切开乳头，采用双导丝技术，胆管插管成功。

4.在轴向位置不好时，利用切开刀辅助及双导丝占据法进行胆总管插管非常必要。也有报道，可利用金属夹，有效牵拉憩室粘膜，将隐藏于憩室内的乳头暴露，均可以大大提高了ERCP插管的成功率。

5.患者发生急性梗阻性化脓性胆管炎，且患者生命体征不稳定时，首次ERCP的目的是解除胆道梗阻，挽救生命，待患者病情稳定后再行第二次ERCP，彻底取出胆总管结石，清理胆总管。

作者：姚君主任  

简介：

深圳市人民医院消化内科，副主任，医学博士，副主任医师，硕士生导师，暨南大学联合博士后导师，暨南大学兼职副教授，南方科技大学副教授、南方科技大学临床医学英语教师、美国CTMF医院访问学者，广东省医学杰出青年人才，广东省“三八”红旗手、深圳市“三八”红旗手，广东省南粤优秀博士生。

社会任职：

中华医学会消化内镜学分会第八届委员会大数据协作组委员、中华医学会行为学分会行为消化病学组委员、中国抗癌协会肿瘤内镜分会青年委员、中国医师协会消化内镜分会青年委员、中国超声内镜网站专家委员会委员、广东省肝脏病协会超声内镜委员会副主任委员、广东省医师协会消化内镜分会青委会副组长，深圳市医学会消化分会副主任委员、深圳市医学会内镜分会超声内镜学组副组长、广东省预防医学会微生态分会委员、广东省医学会中西医结合分会委员。