匠心仁爱 共筑“互联网”慢病护理高地

－－护理慢病管理工作小组成立暨启动会议

图一  护理部慢病管理工作小组启动会

2022年1月27日，在护理部罗伟香主任的领导和支持下，护理慢病管理工作小组（以下简称工作小组）成功召开启动会。

慢性非传染性疾病（以下简称慢性病）主要包括心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病，以及肾脏、骨骼、神经等疾病，具有病程长、流行广、费用贵、致残致死率高等特点。

图二  慢性病（网络图片）

   大数据显示我国慢病患者群体持续上升，近1.8亿老年人患有慢性病，是居民的主要死亡原因，严重威胁我国居民健康，疾病负担占总负担的70%以上，已成为影响国家经济社会发展的重大公共卫生问题。国家予高度重视，依据《“健康中国2030”规划纲要》制定《中国防治慢性病中长期规划（2017—2025年）》，部署、落实并加强慢性病防治工作；《健康中国行动（2019—2030年）》聚焦慢病人群，实施心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病、糖尿病四大防治行动。在此背景下，为保障人民健康，实现全方位、全生命周期的慢性病健康管理，探索并完善“互联网+慢病管理”新模式，深圳市人民医院护理部成立慢病管理工作小组。

出席启动会的有护理部罗伟香主任与慢性管理工作小组组长曾洁、副组长邱晶、肿瘤专科科护士长田素萍、心血管专科科护士长陈洁、神经专科科护士长管骅、儿科科护士长庄艳云等16名成员。

启动会由副组长、肾内科护长邱晶主持，并介绍与会人员和本次会议议程。

图三 副组长邱晶护长主持启动会

慢病管理工作小组组长曾洁护长介绍工作小组的成立背景、总体定位、组织架构、工作职责与工作计划。

图四 组长曾洁护长介绍小组工作

工作小组总体定位：

图五 工作小组总体定位

工作小组整合框架：

图六 工作小组整合框架

组长曾洁介绍工作小组今年的工作重点为：构建架构、整合团队、完善平台、科学管理、优化服务。前期已顺利完成组织架构、多学科护理团队整合等工作；随访信息平台优化、“互联网”+慢病管理服务质量评价体系构建与研究、省级专题继教培训项目、“暖阳同行计划”慢性病患者关爱项目等工作有序进行中；接下来即将推动医院慢病管理护理专家库遴选、慢病管理的循证实践系列培训、医院随访管理相关调研与访谈等工作。小组秘书杨秀芬（研究生）介绍了“循证护理实践培训计划”，通过培训，提高慢病管理护理人员循证护理实践能力，促进专科护理团队科学、有效的实施循证慢病管理工作。

图七 秘书杨秀芬介绍小组循证护理实践培训计划

为了向患者及家庭提供更全面的服务，小组成员还纳入了两名医务社工，社工李彩雯介绍了护理部延续服务部医务社工的服务内容。

图八 社工李彩雯介绍医务社工服务内容

接下来，多学科的慢病护理团队就工作小组的工作计划、工作方向、培训方案等内容展开了积极、热烈的讨论。科研－循证小组组长陈洁科护士长对小组循证护理实践培训计划提出了师资与课程设置建议；静疗专科小组组长管骅科护士长提出，希望能让年轻一代参与进来，为后续的学科建设培养更多的后备人才；创面修复科护理负责人张薇薇针对循证护理提出了自己的见解，希望进一步细化培训计划；药物治疗护理专科小组组长庄艳云护士长提出，在中国慢性病患者超过3亿、多数人合并3种以上慢病、人均用药7种以上的严峻形势下，药物治疗护理专科小组应有效参与MDT慢病管理，从而改善病人结局；造口伤口护理专科小组组长田素萍护士长建议，小组工作方向应有所侧重，稳步提升；内分泌科文雪仙护士长也针对平台的完善提出了自己的看法和需求……

图九 多学科的慢病护理团队进行热烈讨论

最后，护理部罗伟香主任对本次启动会作了精彩的总结致辞。首先，罗主任对慢病管理工作小组的成立表示了肯定与鼓励，这不仅是顺应社会与人民群众的需求，同时也是医院重点工作内容之一，运用互联网技术与大数据手段，做好慢病患者全程健康管理势在必行。针对如何开展好这项工作，罗主任提出了建议与要求，她强调要以健康为中心，以患者需求为导向，不断提升我们的护理服务质量，提高我们的护理服务供给能力，同时，要以循证为基础，不断完善证据链为工作的开展做支撑。此外，罗伟香主任对各位护士长提出的建议、需求一一给予指导与答复，并希望大家能脚踏实地做实事，做好患者服务的同时，从中不断提升自我实力，实现共赢！

图十 护理部罗伟香主任作了精彩的总结致辞

图十一  慢病管理工作小组全体成员合影

作者：曾洁 审核：罗伟香