“医生，我又咳血了，怎么办呢？”。家住龙华的王爷爷已经咯血快半年了，在当地医院气管镜检查发现气管内肿瘤，后经过详细检查考虑是局部晚期甲状腺乳头状癌侵犯气管。当地医院考虑王爷爷甲状腺癌已侵犯并堵塞气管，手术根治难度高，建议转至上级医院治疗。辗转多处，王爷爷找到了深圳市人民医院甲乳外科罗勋鹏副主任医师。经过仔细评估，罗勋鹏建议王爷爷立即入院检查及手术。

很快，磁共振的结果出来了：考虑甲状腺癌侵犯气管并颈侧淋巴结转移；其中，甲状腺癌侵犯气管长度约3cm，并凸入气管腔内，最多处堵塞了约70%的气管。正是肿瘤突入气管腔后，使得王爷爷出现咯血。而气管受侵犯的长度、环周被包裹的程度以及肿瘤浸润的深度与手术操作的复杂程度密切相关。

王爷爷的甲状腺癌堵塞气管

令人担心的情况还是出现了，王爷爷咯血的频率越来越密集，偶尔还伴有憋喘。气管内侵犯导致的出血或气道阻塞和窒息是晚期甲状腺癌患者死亡的主要原因，为防止王爷爷病情进一步恶化，罗勋鹏医生当即决定在科内行疑难病例讨论，同时将手术计划提前。

情况复杂，手术、麻醉风险大

侵犯周围器官结构的甲状腺癌手术对于外科医师是巨大的挑战。气管和喉是甲状腺癌常见的受累器官，在4-23%的患者中被发现。肿瘤侵入喉或气管是死亡率的独立预测因子，其中，气道阻塞是50% 甲状腺癌是导致患者的死亡的重要原因。目前，手术是分化型甲状腺癌最有效的治疗方法，因手术操作复杂 ，术后并发症高，为完整切除肿瘤，恢复正常上呼吸道及食道结构，提高患者术后生活质量，对外科医师是巨大的挑战。

在刘新杰、许楠、何文亮等一众医生激烈地讨论下，甲状腺外科团队迅速制定了缜密的手术方案--甲状腺癌扩大根治术+气管袖状切除I期端端吻合。

王爷爷的肿瘤凸入气管部分上下直径达3cm，通过气管袖状切除完整切除受累气管环周后直接将断端拉拢缝合，适用于肿瘤沿气管环周侵犯较广、但气管受侵长度不太长的情况。其优点在于切除肿瘤的同期恢复正常上呼吸道结果，对患者术后生活质量影响较小。

伴随着手术方案的确立，另一个困难又浮现出来。在甲状腺癌侵犯下，气道肿瘤已将管腔堵塞的仅剩一缝，狭窄区域最小只有3mm，气管插管很难通过。此外，若插管过程中肿物脱落，则随时有堵塞气道的风险。在与麻醉科张中军主任医师多次讨论后，决定在纤支镜引导下气管插管，若插管困难或气管内癌栓脱落，则紧急行气管切开。

麻醉气管插管示意图

      多学科合作，手术顺利

2023年2月6日中午11时30分，手术室中，麻醉医生、手术医生和护士正在有条不紊地准备着王爷爷的手术，麻醉前所有人都严阵以待，准备应对突发的各种情况。空气似乎凝固，呼吸内科郭东英医生实施纤支镜“引线”，麻醉科张中军医生实施气管插管“穿针”，顺利将气管导管通过狭窄部位送到正常气管中。麻醉插管顺利，在短暂的松了一口气后，所有人迅速投入到手术中。由甲乳外科罗勋鹏、黄杰峰、张明亮医生和耳鼻喉科郑朝攀博士组成的手术团队，历经约5个小时，顺利实施甲状腺癌扩大根治术+气管袖状切除I期端端吻合术，彻底清除了患者颈部及气管内的癌灶，同时在保证无张力的情况下顺利将切除后气管端端吻合。王爷爷术后送重症监护室，在重症监护室南川川、梁斯林医生的细心照料下，王爷爷2天后即转回普通病房。

气管袖状切除I期端端吻合示意图

    在甲乳外科、耳鼻喉科、麻醉科、呼吸内科和重症医学科多学科合作下，王爷爷不仅通过手术去除了致命的癌患，同时未出现声音嘶哑、手脚抽搐、气管切开等常见术后并发症。目前王爷爷恢复良好，相信不久可以顺利出院回家了。

懒癌不懒

出现这些异常情况，及时就医

甲状腺癌的发病率逐年攀升，已经上升为深圳市女性恶性肿瘤的第一位。由于体检和临床检测手段的不断进步，早期甲状腺癌病例的发现越来越多（主要是乳头状癌）。在临床工作中，侵袭性甲状腺癌仍不少见。

甲状腺癌患者经规范化治疗后预后良好，术后10年生存率超过90%。而原发肿瘤的大小及与是否外侵与总生存率之间密切相关。侵袭性甲状腺癌是指侵犯甲状腺周围结构和器官的甲状腺癌，可侵犯周围肌肉、神经、气管、喉、食管，或伴有血管内瘤栓、侵犯颈部大血管等。甲状腺癌侵犯上呼吸消化道并不少见，发生在 6-13% 的患者中，是甲状腺癌治疗中的难点。切除不净和复发的风险均较高，预后较一般乳头状癌差。而且手术治疗后病人的生活质量可能受到较大影响，最常见的是气管切开或造口需要日常护理，也会影响病人发音和社交。除此之外，手术完成后，常需要碘131、内分泌治疗等辅助治疗，部分可能还需要放疗（外照射）等。

肿瘤侵犯气管、喉、大血管早期病人无明显症状。随肿瘤增大，气管受到推压变形或穿透气管壁，较严重时病人可有呼吸困难症状。肿瘤突入气管腔后，可伴有咯血；侵犯喉返神经时，部分病人可出现声音嘶哑；侵犯颈内静脉，病人常无特殊症状，但双侧颈内静脉受压或受侵狭窄后，可见颈外静脉怒张；若肿瘤包裹侵犯颈总动脉，部分病人可有头痛症状。

综上，当出现呼吸困难、咯血、声音嘶哑、颈部血管怒张等情况时，需及时就医。定期体检，早发现，早治疗仍然是恶性肿瘤治疗的关键举措。此外，据2022年12月发表在Nature Reviews的文章观点：癌症发展潜伏期长，我们生命周期中（产前、产后、幼年、青春期到成年）的危险行为与癌症的早期发展密不可分。

我们需远离以下危险的生活方式：饮酒！过度使用抗生素！肥胖！久坐不运动！熬夜！吸烟！II型糖尿病！高脂、过甜饮食！

本文来源：罗勋鹏 副主任医师

        黄杰峰 住院医师