在国内各大心脏中心，重度肥胖患者的心脏手术都被认为是一项高风险手术，因为将面临手术操作空间极狭小、皮下脂肪组织超厚、术后容易肺损伤、呼吸衰竭、胸骨开裂、伤口愈合难等一系列的难题，这对医疗团队的技术水平要求极高。

近日，深圳市人民医院心脏大血管外科副主任孟春营带领团队克服重重困难，为一体重高达340斤的重度肥胖心衰患者成功实施了3D全胸腔镜下心脏瓣膜修复手术。患者术后当天便顺利拔除气管插管，现恢复良好，可以下床活动。

传统意义上讲，亚洲人的理想体重指数（BMI）在18.5到22.9之间，达到23被认为是超重，BMI达到30为重度肥胖，40岁的曾先生（化名）是一位重度肥胖患者，体重达340斤，BMI达到50.76。

曾先生告诉记者，今年5月他发现身体状况越来越差。经常出差的他，一次打车到火车站，还没进站就气喘吁吁走不动路。意识到情况不对，他到一家医院就医，刚开始被误诊为哮喘，用了含激素的药物。“不知不觉体重一下子又长了几十斤，身体就更吃不消了。”曾先生说，每走30米就要停下来喘3分钟，感觉胸腔吸不进气了。

意识到不对劲，他找到深圳市人民医院就诊。从医院大门到门诊短短的100米距离，对曾先生来说，都是艰难的行程，他歇了3次，才好不容易“挪”进门诊。

检查发现异常，患者马上转到心外科进一步检查。结果显示，BNP高达 3047.00pg/ml，是常人的30倍不止。

BNP是心衰定量标志物，患者BNP如此异常的高，说明已经心衰。医生再结合患者的病史和超声检查，发现患者胸闷、气促是心脏出了问题，心脏里的二尖瓣瓣叶脱垂导致瓣叶关闭不全。患者心功能不全，必须尽快手术！

“就像是汽车的‘发动机’，本来就有问题。短时间又一下子增重了几十斤，严重超负荷，更加重了病情。” 孟春营主任医师说。

曾先生体重太过“重磅”，皮下脂肪组织超厚，手术风险过大。重度肥胖患者的心脏体外循环手术，在全世界范围内都被认为是一个巨大挑战。

孟春营主任医师曾参加并完成深圳市首例二尖瓣置换术后同种异体原位心脏移植术，精通先天性心脏病、心脏瓣膜病变、冠心病、大血管疾病、感染性心内膜炎、心脏肿瘤、慢性缩窄性心包炎、心肌病等疾病的外科治疗，尤其擅长全胸腔镜下各类微创心脏手术。他和团队决定迎难而上，为曾先生进行了缜密地术前评估和精心地术前准备。

手术采取何种术式？如果使用传统的心脏手术，需要劈开胸骨，在胸骨正中作一长约20-25cm的切口，创口大。

曾先生的皮下脂肪厚，术后极易出现脂肪液化、切口感染、胸骨愈合不良等严重并发症。综合各项因素后，孟春营主任和团队进行多次术前讨论，研究手术预案，最终选择为患者实施“胸腔镜微创心脏手术”，这也是深圳市人民医院心脏大血管外科目前瓣膜手术的主要术式。（即在胸腔镜下利用2—4厘米以内的肋间切口进行手术，这样就不必切断肋骨，创口小，恢复快，也可以避免出现胸骨愈合困难的问题，同时降低了术中和术后感染发生率，而且瘢痕也小，外观更美观。）

这样做虽然好处多多，患者获益大，但是医生手术面临难题：一是患者体格大，胸壁距离心脏远，整个胸壁到手术操作目标点深度超过30cm，普通常规微创器械难以探及。二是全胸腔手术需建立外周体外循环，因患者体重大，常规单侧股动静脉插管面临动脉灌注压力高、引流差、体外循环难以维持的风险，且患者股动脉距离体表远，为手术游离股动静脉制造了极大困难，这样也会导致手术时间延长，增加手术并发症发生的风险。

如何解决这些难题？经过缜密的术前讨论后，医生决定为患者准备加长手术操作器械，同时采用双侧股动静脉插管的方式为患者建立体外循环。此外，医院常规的手术台必须采取加宽处理，才能容纳340斤的“吨位”。

术中面临的挑战还有不少。

首先，患者大体重，脂肪比例高、药物分布不均匀，麻醉药物剂量不好掌控。其次患者的脂肪堆积，使得医生的操作十分困难。如气管插管时，患者口腔内的空间被脂肪挤压得非常狭小，医生要在这层层叠叠的通道中找到并挑起患者的会厌（一块小嫩叶般的软骨组织），才能将管子准确插入气管，难度可想而知。再者，患者术中需从颈部留置上腔静脉插管，肥胖导致颈部脂肪堆积，术中穿刺置管空间小、角度大。

事实上，这样的操作空间小、视野小的难题贯穿着整个手术过程，给手术增添了许多困难。

为了减少脂肪液化，医生需要尽量减少切口暴露的时间，这也就意味着医生在操作已经很困难的情况下，凭借高超的手术技术尽可能地缩短手术时间，以便患者的术后顺利康复，这让手术的难度更是上了一层台阶。

尽管手术难度很大，但孟春营主任和他的团队还是不负“重托”，在手术室、麻醉科、超声科的配合下成功为患者实施3D-全胸腔镜下“二尖瓣瓣环成形术+瓣叶成形术+人工腱索置换+卵圆孔未闭修补术”。

术后，食道超声监测见二尖瓣功能状态良好，各项指标稳定，没有出现循环崩溃、心律失常、血管损伤等不良反应，术后回到监护室当天便顺利拔除气管插管。本次重度肥胖患者全胸腔镜下瓣膜手术的成功，是深圳市人民医院心外科微创手术的一大突破。